临床上经常碰到病人问这样的问题。其实这个问题说难也难,说简单其实也很简单。为什么要少吃?那是因为一些绿色蔬菜(韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜)可能对INR值有一定的影响,所以有医生提醒患者要少吃,甚至不吃。但是绿色蔬菜富含维生素、矿物质、微量元素和纤维素,营养价值高。心脏术后的病人更需要补充营养,绝对不吃绿色蔬菜不说很难做到,从营养的角度讲也不科学、不实用。所以绿色蔬菜大可以放心吃,只是不要吃太多、不要全部都吃绿色蔬菜而其他菜都不吃,要均衡、全面饮食。其实只要不是每天摄入过量蔬菜,对INR值不会有很大的影响。退一步讲,就算有影响,在均衡饮食下,只要INR值达标,这种影响不会对瓣膜、心脏造成什么危害。本文系段群军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.抗凝药及其使用:(1)目前抗凝药主要有华法林。华法林口服抗凝,60kg体重患者,一般需要每日1次3mg左右的华法林(国产每片为2.5mg,进口每片为3mg)。但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样,故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。(注:进口华法林易于患者及家属自行分割)。(2)华法林经胃肠道吸收,90%以上与血浆蛋白结合,经肝脏代谢,服药后12小时开始发挥作用,48小时达到高峰作用,血浆半衰期为44小时。每天服用1次抗凝药经5-7天方可达到稳态,所以应每隔5-7天再改变维持剂量。停药后5-6天凝血酶原时间恢复正常。严重出血时,可使用维生素K对抗华法林作用。口服维生素K后经12-24小时凝血酶原时间恢复正常,静脉注射维生素K后只需3-5小时凝血酶原时间恢复正常。(3)华法林首次使用应于术后早期,一般首次剂量为1片(3mg),以后根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。(4)凝血酶原时间正常值为12-14秒,活动度在80%以上。我院目前指导患者,瓣膜置换术后应控制INR2.0~3.0(正常人数值0.8-1.2)。(5)如服药剂量过大,要注意密切观察。如出现鼻阻、牙眼出血、血尿、黑便、腹内出血表现(腹痛)、颅内出血表现(昏迷)等出血征象,要立即到医院化验,减量或停服华法林,必要时可注射维生素K对抗,或输血、血浆、血小板等。(6)如出现瓣膜音质变钝,出现心功能衰竭、偏瘫、失语、肢体动脉栓塞疼痛等症,要复查凝血酶原时间及活动度,如确诊有血栓形成,要增加抗凝药剂量。(7)一般华法林维持剂量在3mg左右,但个体差异很大,如使用6mg华法林后还不能达到满意的抗凝效果表明患者对华法林不敏感,可到我院行华法林抗体检查,指导用药。(8)心脏瓣膜病患者在住院期间,可根据需要由医生决定测定凝血酶原的时间或活动度,经一段时间摸索找到适宜的维持量,可改为3-5日测1次;如再经3-4次测定仍稳定,可改为每周1次;如3-4次测定很稳定,可延长为半月1次。依次类推改为1月、2月或3月。即使条件差,也应每3月测1次,防止出现血栓栓塞或出血现象。如调整剂量后,应在4-5天内再测1次,至稳定后,再适当延长测定的间隔时间。2.食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响:(1)食物的影响:富含维生素k的食物能降低抗凝药的效果。以下为富含维生素k的食物,每100g干燥食物中维生素k的含量为,菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。虽然以上食物富含维生素K,只要平衡饮食,定期有规律地测定凝血酶原时间及活动度,是可以调整好抗凝药剂量的,不必特意地偏食或禁食某种食物。(2)药物的影响: 增强抗凝药物作用的药物有:①广谱抗生素,可减少肠道产生的维生素K,②阿司匹林、安妥明、磺胶药、丙磺舒等可以与华法林竞争血浆蛋白结合点,使后者的游离血药浓度增加;③液体石蜡可以减少维生素K的吸收;④氯霉素、甲硝唑、甲氢米呱、乙醇等可抑制降解华法林的酶类,使华法林浓度相对增加;⑤苯妥英钠、甲苯、磺丁脲具有相同的代谢途径;⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝协同作用;⑦水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干扰血小板功能作用;③奎尼丁、甲状腺素、苯乙双胍、安妥明具有加强抗凝药作用。降低抗凝作用的药物:①消胆胺在肠道可与抗凝药结合;②催眠药、利福平、灰黄素具有提高肝内酶类活性,加快华法林代谢的作用;③雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。(3)其他疾病的影响:腹泻、呕吐可影响药物吸收,心功能衰竭或原发性肝脏疾病均可减少维生素K合成,同时降低华法林的代谢率,华法林的用量应减少。患者及家属应多观察,按时检查.最后祝您健康!
冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术?· 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别?心脏停跳或者不停跳都只是冠状动脉搭桥手术的常用方法。技术差别不大,治疗效果都可以做到很好。不停跳搭桥手术对医生的技术要求更高。两种手术方法对凝血系统的影响有很大差异。心脏停跳的搭桥手术需要体外循环、使用肝素、降温等。患者术后会出现凝血系统紊乱,本身这是一件不好的事情,但是搭上的桥血管反而不容易堵了,近期通畅率比较好。但术后也需要吃抗凝药。不停跳搭桥手术虽然创伤比较小,没有破坏凝血系统,但患者术后全身凝血功能会亢进,所以术后要加强抗血小板治疗,常规要求吃两种抗血小板制剂(双抗治疗)。· 心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术,对患者的健康和远期寿命有什么影响?理论上讲只要手术做得好,效果是一样的。临床指南认为这两种治疗方法的远期桥血管通畅率几乎相同。但是,因为不停跳搭桥在操作上要求更高,所以心脏停跳下的手术可能更适合大多数医生。对于患者来讲,只要选择一个合适的好医生,心脏停跳还是不停跳,治疗结果差别不大。年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者更适合采用不停跳的搭桥手术。· 不同的医院是否会采用不同的方式(心脏停跳或不停跳)?患者需要进行选择吗?不同的医院会采用不同的方法。建议患者选择之前关注一下您所选的医院或是医生近些年来搭桥手术的结果怎么样。如果这个医院或者医生做的搭桥手术数量不是很多,选择心脏停跳的手术方法更稳妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭桥做得很好的中心,那么选择不停跳搭桥没有任何问题。· 冠脉搭桥手术要从身体其他部位取走血管,会对身体造成伤害吗?原则上讲,取走血管对身体有一定的影响,但是临床观察发现这种影响很小。搭桥手术最常采用的是乳内动脉和大隐静脉。乳内动脉是多路供血,取走一根血管问题不大,取完乳内动脉或者双乳内动脉,可能会影响胸骨的稳定性,医生会加强胸骨固定。大隐静脉也一样,下肢静脉是一个网络,取走大隐静脉后,早期患者可能出现脚肿或者小腿肿胀,但是术后3~6个月,回流的血会找到新的静脉作为替代途径。但是,深静脉有严重问题的患者,取静脉时要谨慎,这类患者可能术后腿肿得更厉害,建议不要取患侧下肢的血管。· 冠脉搭桥术后容易发生严重并发症吗?搭桥手术成功率能达到99%,并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些,可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗,但是对于成熟的中心,发生围手术期并发症的概率是很低的。
冠状动脉支架植入术是一种机械性的介入治疗手段,支架植入术是处理PTCA急性血管闭塞最有效的手段,它是将金属支架永久性地置放于冠状动脉病变处,经球囊扩张释放或自膨胀方式支撑住血管壁,以保持冠状动脉管腔的开放,降低急性心肌梗死死亡率。但是有一些情况是不适合行冠脉支架植入的。主要有以下几种:1.有出血性疾病、严重肝肾功能障碍的患者;2.无保护左主干病变,或左主干末端或分叉病变;3.冠状动脉多支严重弥漫性血管病变,尤其糖尿病的患者;4.<2mm的小血管病变,或冠脉狭窄程度<50%的病变;5.心肌梗死合并室壁瘤,需行室壁瘤切除的患者。对于以上几种情况的病人就需要考虑冠脉搭桥手术了。冠脉搭桥手术是在病变血管的远端找一个靶点,移植一根新的血管过去,按照国际标准,要求靶点的直径在1.5mm以上(或2.0mm)。原因有两点,第一是操作上的需求,血管越细,把两根血管吻合在一起的难度越大;第二是术后的血管通畅程度,由于用来移植的静脉或乳内动脉直径都偏粗,如果靶点血管太细,两者不匹配,血流速度偏慢,久而久之血管里面会长血栓或者发生病变,即使移植上去,远期效果也不好。对于心肌已经坏死了的患者,即使进行冠脉搭桥手术使血管再通了,对患者也没有太多意义,这类手术反而是一种创伤。对于单纯因心肌缺血导致心功能很差的患者,如果通过存活心肌检查发现心肌是活的,这类患者做了冠脉搭桥手术后,效果是比较好的。但是,对于心肌已经坏死或纤维化的患者来说,手术的帮助不大。所以不是所有患者都能做冠脉搭桥手术。搭桥手术和放支架都不是为了解除病变的狭窄,主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提条件有两点,第一,一定是存在心肌缺血;第二,供血的对象是活的心肌细胞,如果心肌细胞已经坏死了,这个操作也没有用了。